синусовая брадиаритмия код по мкб 10 у детей

lyubov kraski risunok raznocvetnyy 10624 1280x720 Игры для детей

Брадиаритмии. Клинические рекомендации.

Брадиаритмии

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

ABУ — атриовентрикулярный узел

АД — артериальное давление

БПНПГ — блокада правой ножки пучка Гиса

БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса

ВЖБ — внутрижелудочковая блокада

ДОП — длительная ортостатическая проба

ДСУ — дисфункция синусового узла

ЗНФБ — задняя нижняя фасцикулярная блокада

КС — каротидный синус

ПВФБ — передняя верхняя фасцикулярная блокада

ПЖБ — предсердножелудочковая блокада

ПСС — проводящая система сердца

ПФН — проба с физической нагрузкой

СССУ — синдром слабости синусового узла

СУ — синусовый узел

ФП — фибрилляция предсердий

ЧСС — частота сердучных сокращений

ЭФИ — электрофизиологическое исследование

Термины и определения

1. Краткая информация

1.1 Определение

Термин брадиаритмии (БА) объединяет разнородную группу нарушений ритма сердца, характеризующихся замедленной выработкой электрических импульсов, регулярных и нерегулярных, или замедленным ритмом желудочков, связанным с блокадой проведения импульсов[1]. Они включают в себя два важнейших симптомокомплекса: дисфункцию синусового узла (ДСУ) и предсердно-желудочковые (ПЖБ), включая внутри желудочковые (ВЖБ), блокады. Термин синдром слабости синусового узла (СССУ) является равноценным ДСУ, но предполагает наличие клинической симптоматики брадикардии.

1.2 Этиология и патогенез

Причины ДСУ и ПЖБ во многом схожи, хотя имеются определенные отличия. В качестве внутренних причинных факторов основную роль играют идиопатические дегенеративные заболевания и ишемическая болезнь сердца. Кроме того, многочисленные инфекционные, воспалительные, инфильтративные процессы также приводят к дегенеративным изменениям синусового узла (СУ) и проводящей системы сердца (ПСС). В качестве внешних причинных факторов важнейшее значение имеют влияния лекарственных препаратов и нейро-кардиальные рефлекторные влияния. Основные причины ДСУ и ПЖБ представлены в таблице 1.

Дисфункция синусового узла

Предсердно-желудочковые блокады

От внутренних причин:

Возрастной идиопатический дегенеративный фиброз

Болезнь Ленегра-Лева (прогрессирующее поражение ПСС)

Ишемическая болезнь сердца: хроническая ишемия миокарда, инфаркт миокарда

атеросклеротическое, тромботическое или иное поражение артерии СУ

Инфильтративные процессы: амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз,

лимфогрануломотоз и другие лимфомы, множественная миелома, последствия лучевой терапии

Инфекционные заболевания: дифтерия, болезнь Чагаса, лаймская болезнь

Коллагенозы: ревматизм, системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит

Нейромышечные заболевания: миотоническая мышечная дистрофия, синдром Kearns-Sayre, миопатия Эрба и перонеальная мышечная атрофия

Воспалительные заболевания: миокардит,

Хирургическая травма:

коррекция врожденных пороков сердца

протезирование аортального и митрального клапанов, осложнение радиочастотной катетерной абляции наджелудочковых тахикардий, абляция АВ соединения

Наследственные и врожденные формы

От внешних причин:

Лекарственные препараты: бета-адреноблокаторы, дигоксин, верапамил, дилтиазем, антиаритмики I А, I С и III классов, клонидин, препараты лития и др.

Нейро-кардиальные рефлекторные влияния: гиперчувствительность каротидного синуса, вазовагальные обмороки, рефлекторные реакции на кашель, рвоту, мочеиспускание, дефекацию

Электролитные нарушения: гипокалиемия, гиперкалиемия

Эндокринные нарушения: гипотиреоз, редко гипертиреоз

Гипотермия

Повышение внутричерепного давления

Гипоксия: sleep apnea

Важнейшей внутренней причиной ДСУ является замещение ткани СУ фиброзной и жировой тканью, причем дегенеративный процесс обычно распространяется на перинодальную зону, миокард предсердий и атрио-вентрикулярный узел. Основной причиной развития приобретенных ПЖБ являются дегенеративно-склеротические изменения внутрижелудочковой проводящей системы (болезнь Ленегра), или фиброз и кальцификация проводящих структур, исходящие из соединительнотканного каркаса сердца (болезнь Лева). При пороках аортального и митрального клапанов фиброз и кальцификация клапанных колец могут распространяться на ПСС. При ИБС поражение ПСС происходит как в результате инфаркта миокарда, так и под влиянием хронической ишемии миокарда. Дегенеративному процессу способствует возрастной фактор и артериолосклероз, сопутствующий артериальной гипертонии.

При врожденных ПЖБ имеется 4 варианта патологии ПСС: отсутствие связи миокарда предсердий с АВ узлом, прерывание связи между АВ узлом и пучком Гиса на уровне пенетрирующего отдела пучка, прерывание целостности проводящей системы на уровне ветвления ножек пучка Гиса и ненормальное формирование с прерыванием пучка Гиса. Прерывания представляют собой фиброзное и жировое, возможно с кальцификатами, замещение специализированной ткани ПСС.

Нормальная функция СУ осуществляется за счет спонтанной деполяризации его пейсмекерных N-клеток (функция автоматизма) и проведения возникающих импульсов транзиторными T-клетками на миокард предсердий через СА зону (СА проводимость). Автономная нервная система модулирует функцию СУ, так что парасимпатические влияния (ацетилхолин) снижают её, а симпатические (норадреналин) увеличивают. Нарушения любого из этих компонентов приводят к ДСУ. Важную роль в проявлениях ДСУ играет феномен overdrive suppression – подавление автоматизма водителей ритма более частой внешней импульсацией. Этот механизм определяет активность СУ и поведение нижележащих водителей ритма в момент прерывания предсердных тахикардий при синдроме тахикардии-брадикардии.

На проведение импульсов по ПСС автономная нервная система также оказывает существенное влияние: парасимпатическая система угнетает проведение по АВ узлу, не влияя на внутрипредсердную и внутрижелудочковую проводимость, а симпатическая система улучшает проведение по АВ узлу, и за счет укорочения рефрактерного периода улучшает проведение по системе Гиса-Пуркинье. При поражении ПСС парасимпатические влияния проявляются в более выраженной форме, а симпатические оказываются не в состоянии улучшить проведение. Кроме этого важную роль играет сама частота следования импульсов: пропускная способность АВ узла снижается при его поражении. При поражении внутрижелудочковой ПСС минимальные изменения частоты импульсации способны приводить к блокаде проведения: при критическом урежении ритма за счет спонтанной диастолической деполяризация в волокнах Пуркинье, и при критическом учащении ритма за счет удлинения их рефрактерного периода.

1.3 Эпидемиология

Распространенность ДСУ не может быть оценена адекватно из-за невозможности учета бессимптомных случаев и трудности диагностики патологической брадикардии в популяционных исследованиях. Частота выявления ДСУ растет с возрастом, но в группе старше 50 лет она составляет всего 5/3000 (0,17%). На долю ДСУ приходится около половины всех имплантаций ЭКС, но число имплантаций неадекватно оценивает частоту симптоматичных случаев ДСУ.

У здоровых подростков транзиторная ПЖБ I степени встречается в 12% случаев, у молодых взрослых в 4-6%. Постоянная форма ПЖБ I степени у взрослых старше 20 лет встречается не чаще 1%, после 50 лет возрастает до 5% и более, а у лиц старше 65 лет может достигать 30%. Частота возникновения приобретенной далекозашедшей ПЖБ II степени и полной ПЖБ оценивается в 200 случаев на миллион в год, врожденной полной блокады – 1/20000 новорожденных.

1.4 Кодирование по МКБ

I44 — Предсердно-желудочковая [атриовентрикулярная] блокада и блокада левой ножки пучка [Гиса]

I44.0 — Предсердно-желудочковая блокада первой степени

I44.1 — Предсердно-желудочковая блокада второй степени

I44.2 — Предсердно-желудочковая блокада полная

I44.3 — Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада

I44.4 — Блокада передней ветви левой ножки пучка

I44.5 — Блокада задней ветви левой ножки пучка

I44.6 — Другие и неуточненные блокады пучка

I44.7 — Блокада левой ножки пучка неуточненная

I45 — Другие нарушения проводимости

I45.0 — Блокада правой ножки пучка

I45.1 — Другая и неуточненная блокада правой ножки пучка

I45.2 — Двухпучковая блокада

I45.3 — Трехпучковая блокада

I45.4 — Неспецифическая внутрижелудочковая блокада

I45.5 — Другая уточненная блокада сердца

I45.8 — Другие уточненные нарушения проводимости

I45.9 — Нарушение проводимости неуточненное

I46 — Остановка сердца

I46.0 — Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности

I46.9 — Остановка сердца неуточненная

I49.5 — Синдром слабости синусового узла.

1.5 Классификация

Дисфункцию синусового узла условно подразделяют на возникшую от внутренних причин, предполагая органическое поражение СУ, и от внешних причин, связанных с влиянием внешних факторов (автономные влияния, действие лекарственных препаратов и др.) при отсутствии органического поражения СУ.

К ДСУ относят устойчивую синусовую брадикардию, остановки СУ и сино-атриальные (СА) блокады, персистирующую фибрилляцию и трепетание предсердий с низкой частотой желудочковых сокращений при отсутствии медикаментозной урежающей терапии, синдром тахикардии-брадикардии, и хронотропную несостоятельность (недостаточность). Сино-атриальную блокаду подразделяют на СА блокаду I степени (удлинение времени СА проведения), СА блокаду II степени тип I (прогрессивное увеличение времени СА проведения с последующей блокадой импульса в СА зоне) и тип II (периодическое блокирование импульсов в СА зоне без предшествующего увеличения времени СА проведения), а так же далекозашедшую СА блокаду II степени (блокирование каждого второго или нескольких синусовых импульсов подряд); и СА блокаду III степени (полная блокада СА проведения с отсутствием возбуждений предсердий из СУ).

Различают приобретенные и врожденные ПЖБ.

По степени выраженности нарушений различают:

Она имеет три разновидности:

По локализации нарушений проведения в ПСС выделяют блокады на уровне предсердий (внутрипредсердная), на уровне атрио-вентрикулярного узла (АВУ), ниже АВУ. В последнем случае выделяют блокады на уровне пучка Гиса (внутригисовые) и на уровне ветвления ножек пучка Гиса (подгисовые).

Изолированные блокады разветвлений пучка Гиса обозначают как фасцикулярные (пучковые) блокады: блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), передняя верхняя факцикулярная блокада (ПВФБ) и задняя нижняя фасцикулярная блокада (ЗНФБ).

Комбинации из двух указанных блокад обозначают как двух-пучковые (би-фасцикулярные) блокады: БПНПГв сочетании с ПВФБ, БПНПГ в сочетании сЗНФБ и блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

Под трех-пучковой (три-фасцикулярной) блокадой понимают альтернирующую внутрижелудочковую блокаду (истинная трех-пучковая блокада), когда чередуются две разновидности двух-пучковых блокад (например, БПНПГ и БЛНПГ), или сочетание двух-пучковой блокады с ПЖБ I-II степени.

По характеру течения ПЖБ разделяют на преходящие (интермиттирующие или пароксизмальные) и постоянные (персистирующие).

2. Диагностика

2.1 Предварительное обследование

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: специальная анкета содержит 10 вопросов, касающихся факторов провокации приступов, симптомов предобморочного, бессознательного и после приступного периодов (см. таблицу в приложении Б). Результаты анкетирования позволяют ориентировать в отношении природы обморочных состояний и в направлении последующего диагностического поиска.

2.2 Клинические проявления и задачи обследования больных с брадиаритмиями

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: Клинические проявления БА разнообразны и часто неспецифичны. Наиболее ярко проявляются последствия гипоперфузии головного мозга: при острых нарушениях могут возникать внезапные головокружения, спутанность сознания, в более тяжелых случаях – пресинкопальные и синкопальные состояния вплоть до развернутой картины приступов Морганьи-Адемса-Стокса. Постоянные и длительно существующие нарушения могут проявляться усталостью, повышенной утомляемостью, вялостью, апатией, снижением умственных способностей. Брадиаритмии могут приводить также к усугублению течения стенокардии, артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности. Не редко наблюдается снижение толерантности к физическим нагрузкам с обычными в этих случаях проявлениями в виде быстрой усталости и одышки.

В диагностике ДСУ важнейшей задачей является подтверждение связи клинической симптоматики с брадикардией, т.е. выявление клинико-электрокардиографической корреляции. При ПЖ блокадах, за исключением случаев их пароксизмальных форм, достоверное подтверждение брадикардитической природы симптомов имеет меньшее значение, чем при ДСУ. Здесь важно установить форму нарушения проводимости, и оценить уровень поражения ПСС. Как правило, этой информации достаточно, чтобы назначить лечение.

В большинстве случаев достаточную информацию дают неинвазивные методы исследования. При постоянной форме БА наружная электрокардиография оказывается вполне информативной. При интермиттирующем течении БА для выявления и клинико-электрокардиографической корреляции требуются методы длительного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ). В случаях, когда преходящие БА предполагаются, но не документированы, требуется использование провоцирующих проб.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств С).

2.3 Инструментальные методы исследования

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: Электрокардиографическое исследование в покое с использованием 12 стандартных отведений показано всем больным с имеющимися или предполагаемыми брадиаритмиями. Даже если оно не решает задач по выявлению и диагностике аритмий ввиду их отсутствия в момент регистрации ЭКГ, оно несет важную информацию относительно частоты ритма сердца, состояния предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости, процессов реполяризации миокарда желудочков. Оно позволяет выявить нарушения и признаки, с высокой вероятностью указывающие на риск развития определенных видов аритмий со схожей брадиаритмиям симптоматикой (обмороки). К их числу относятся проявления аномального предсердно-желудочкового проведения (короткий интервал PQ, преждевременное возбуждение желудочков), электрокардиографические проявления синдрома Бругада, удлинение или укорочение интервала QT, эпсилон-потенциал при аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии. Регистрация ЭКГ покоя обязательна перед выполнением таких исследований, как амбулаторное мониторирование ЭКГ, проба с физической нагрузкой, электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств А).

Комментарии: Существует несколько видов амбулаторного мониторирования ЭКГ. первый из них предполагает классическую форму холтеровского мониторирования, которая позволяет проводить наблюдение за ритмом сердца на протяжении 24-48 часов, хотя имеются варианты приборов с длительностью записи до 7 суток. Второй является разновидностью интермитирующей записи ЭКГ, которая производится с помощью портативных регистраторов, объединяемых под общим названием «амбулаторные регистраторы событий». Наиболее распространены для диагностики брадиаритмий «непрерывные регистраторы с петлевой памятью». Они позволяют фиксировать симптоматичные события на протяжении до 30 суток. Если диагностируемые события возникают очень редко, проблема решается путем использования имплантируемых регистрирующих устройств, которые представляют разновидность петлевого регистратора.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: Рекомендованные методы длительного мониторирования ЭКГ в зависимости от частоты развития эпизодов БА представлены в таблице 2. Непрерывное наблюдение за ритмом сердца может потребовать дифференцировки нормальных явлений и патологических состояний. Физиологическая синусовая брадикардия может наблюдаться в дневное время суток в состоянии покоя и в ночное время в качестве преобладающего ритма сердца. Предельное снижение частоты ритма днем в покое определяется величиной 40 имп/мин, ночью – 35 имп/мин и не зависит от пола и возраста. Допускают также развитие синусовых пауз, длительность которых не превышает 2 с. Часто у спортсменов высокой квалификации, а также у лиц тяжелого физического труда, у юношей регистрируют брадикардию с частотой ниже указанных цифр, возможно в сочетании с другими проявлениями дисфункции синусового узла. Эти состояния могут быть отнесены к нормальным только в тех случаях, когда они бессимптомны и имеется адекватный прирост частоты синусового ритма в ответ на физическую нагрузку. У здоровых лиц транзиторное развитие ПЖБ I степени не является редкостью. При её постоянной регистрации узкие комплексы QRS и исчезновение блокады при физической нагрузке или при пробе с атропином указывают на функциональный характер нарушения. В преходящей форме ночью во сне ПЖБ II степени тип I может регистрироваться у молодых здоровых лиц, особенно у хорошо тренированных спортсменов. Прогноз при этом абсолютно благоприятен.

Частота эпизодов

Метод и длительность мониторирования

Холтеровский монитор 24 часа, госпитальная телеметрия

Еженедельно и чаще

Холтеровский монитор или госпитальная телеметрическая регистрация ЭКГ до 7 суток или наружный петлевой регистратор

Наружный петлевой регистратор 14-30 суток

Реже 1 раза в месяц

Имплантируемый петлевой регистратор

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: За счет повышения частоты импульсации СУ или за счет развития ишемии миокарда ПФН способна выявить ДСУ (частотно-зависимая сино-атриальная блокада, выраженная брадикардия или остановки СУ при нагрузке) и нарушения предсердно-желудочковой проводимости (ПЖБ II и III степени при нагрузке). Это может явиться важным объяснением природы синкопальных состояний, возникающих при физической активности.

Уровень убедительности рекомендацийI (уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: Проба основана на рефлекторном усилении парасимпатических влияний на сердце при механическом воздействии на синокаротидную область. Проявлениями служат снижение частоты синусового ритма и замедление ПЖ проводимости. При этом диагностическое значение имеет синусовая пауза продолжительностью более 3 с (кардиоингибиторный вариант ответа).

Перед проведением массажа необходимо убедиться в отсутствии шума над сонными артериями. Рекомендуют даже проводить предварительное допплеровское исследование сонных артерий. Проба выполняется в положении больного лежа. Регистрируются ЭКГ и АД. Попеременно, справа и слева, проводится массаж синокаротидных зон продолжительностью обычно не более 10 с.

Если у больного с подозрением на синдром КС в положении лежа получен отрицательный результат, проба повторяется в положении стоя. Снижение систолического АД более чем на 50 мм рт. ст. при наличии симптомов (головокружение, обморок) расценивается как значимый результат (вазодепрессорный вариант ответа). Бывают смешанные формы вариантов ответа.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: Для проведения ДОП используют специализированный поворотный стол, который позволяет переводить больного из горизонтального в вертикальное положение под любым углом наклона (обычно угол составляет 60°-70°). «Пассивность» пробы указывает, с одной стороны, на отсутствие активных мышечных движений ног при повороте в ортостатическое положение и пребывании в нем, поскольку пациент упирается ногами на специальную площадку. С другой стороны, «пассивность» означает факт отсутствия медикаментозных провокаций (введения изопротеренола или нитроглицерина). Длительность ортостатического положения в различных протоколах колеблется от 10 мин до 1 ч. Проба продолжается до развития приступа потери сознания (значимый для постановки диагноза результат исследования) или до 45 мин при отрицательном результате. В момент синкопе фиксируют показатели ЭКГ, АД, электроэнцефалограммы и другие. По завершению пробы делается заключение, в котором указывается факт отсутствия или наличия потери сознания, время возникновения и тип индуцированного приступа.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: Рекомендуемая доза аденозина при обследовании больных с синкопальными состояниями составляет 20 мг, вводимых болюсом. Значимым результатом, указывающим на природу обмороков, считается остановка синусового узла более 6 секунд и длительность ПЖБ более 10 секунд.

Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств С).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: Увеличение частоты синусового ритма более чем на 25% от исходной или более 90 имп. /мин свидетельствует о вагусной природе дисфункции синусового узла. Исчезновение нарушений ПЖ проводимости указывает на их вагусную природу и локализацию нарушения на уровне АВ узла.

Класс рекомендации I (уровень достоверности доказательств С).

3. Лечение

Лечение больных с БА предполагает:

3.1 Лечение больных с синдромом слабости синусового узла

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С)

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C).

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C).

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств С).

Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств C).

Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств C).

Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств C).

Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств C).

Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: В таком, случае в качестве средств устранения ДСУ могут быть рекомендованы препараты атропина**, теофиллина, временная электростимуляция сердца.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств А).

3.2 Лечение больных с приобретенными предсердножелудочковыми блокадами у взрослых

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B, C).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств С).

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C).

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C).

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C).

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C).

Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств B).

Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств B).

Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств B).

Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств B).

Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств B).

Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Как и в случае ДСУ, лечение ПЖБ должно начинаться с решения вопроса об обратимости вызвавших их причин. При обратимых формах блокад требуется устранение причинного фактора (отмена лекарственных препаратов с угнетающим действием на ПСС, коррекция электролитного баланса, устранение гипоксии), лечение инфекционного процесса. При наличии симптомов брадикардии могут быть использованы ваголитические средства (атропин**) или бета-адреностимуляторы. В случае серьезных гемодинамических нарушений используется временная электростимуляция сердца. Как средство экстренной помощи применяют трансторакальную наружную электростимуляцию. Она эффективна более чем в 90% случаев, но, если требуется её продолжение более 30 минут, переходят к трансвенозной стимуляции. Временная эндокардиальная стимуляция сердца может продолжаться длительное время, что важно в тех случаях, когда необходимо выждать срок, чтобы убедиться в необратимости блокады или, когда требуется время, чтобы произвести имплантацию искусственного водителя ритма.

3.3 Лечение больных с предсердножелудочковыми блокадами на фоне хронических фасцикулярных блокад

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B).

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств B).

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств B).

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств B).

Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств C).

Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств C).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B).

3.4 Лечение больных с рефлекторными синкопальными состояниями

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств В).

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств В).

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств В).

Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств В).

Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств В).

Комментарии: Эффективность метода в предупреждении повторных обмороков, провоцируемых ортостазом, сильно зависит от приверженности пациента.

Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств С).

Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств A).

Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств В).

Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств C).

3.5 Рекомендации по выбору электрокардиостимулятора

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств А, B).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B).

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C).

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств А).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств В).

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств С).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

4. Реабилитация

Комментарии: Пациенты с имплантированными ЭКС в реабилитации не нуждаются.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Пациенты с имплантированным однокамерным ЭКС должны быть осмотрены дважды в течение полугода после имплантации и затем ежегодно; пациенты с двухкамерными ЭКС – дважды в первые 6 месяцев, затем каждые полгода.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Частота обследований определяется рекомендациями, представленными в таблице 3.

Источник

Сказочный портал