ушиб передней брюшной стенки код по мкб 10 у детей

Тупая травма живота, открытые повреждения живота

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

Непроникающие ранения живота характеризуются удовлетворительным состоянием пострадавшего.
Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц, болезненность в области раны.

Ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины.

При непроникающем характере ранения не исключается возможность непосредственного повреждения забрюшинно расположенных органов.

Клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (паренхиматозные или полые) повреждены.

Изолированное повреждение паренхиматозных органов возникает редко, чаще наблюдается сочетание повреждений полых и паренхиматозных органов.

Клиническая картина определяется преобладанием одного из двух синдромов: острой массивной кровопотери и перитонита.

*в чрезвычайной ситуации обследование пострадавшего проводится без снятия ранее наложенной повязки и одежды.

Лечение

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи: стабилизация состояния больного.

Информация

Источники и литература

Информация

Сотрудники кафедры скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова: к.м.н, доцент Воднев В.П.; к.м.н., доцент Дюсембаев Б.К.; к.м.н., доцент Ахметова Г.Д.; к.м.н., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.

Заведующий кафедрой неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей – к.м.н., доцент Рахимбаев Р.С.

Сотрудники кафедры неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей: к.м.н., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.

Источник

Тупая травма живота, открытые повреждения живота

Общая информация

Краткое описание

Абдоминальная травма или травма живота – это нарушение анатомической целостности или функционального состояния тканей или органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза, вызванное внешним воздействием [1, 9].

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Пользователи протокола: хирурги, акушеры-гинекологи, урологи, травматологи, анестезиологи-реаниматологи, врач общей практики, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

• сочетанная травма: в сочетании с травмой головы, позвоночника, спинного мозга, шеи, груди, опорно-двигательного аппарата.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

В бессознательном состоянии следует выяснить анамнез по возможности у сопровождающих лиц.

• прямые признаки травмы – раны, ссадины, кровоподтеки, кровоизлияния. В то же время отсутствие их на брюшной стенке не исключает наличия тяжелой травмы внутренних органов! При проникающих ранениях находят входное и выходное отверстия, перед рентгенографией отмечают их скрепками для бумаг.

Косвенные признаки проникающего ранения: симптомы общей кровопотери, интоксикации и перитонита, а также пневмоперитонеум (исчезновение печеночной тупости при перкуссии), гидроперитонеум (притупление в отлогих местах), которые выявляются при перкуссии живота.

• исчезновение «печеночной тупости» (зоны укорочения перкуторного звука над областью печени) указывает на разрыв полого органа в брюшной полости, когда свободный газ скапливается под правым куполом диафрагмы. Отсутствие данного признака не исключает разрыва полого органа.

Отсутствие перистальтических шумов при одновременном отсутствии резкого вздутия указывает на травму внутренних органов. Вздутие и отсутствие перистальтических шумов может наблюдаться при забрюшинной гематоме и в поздних стадиях перитонита. Отсутствие кишечных шумов в течение 5 мин – показание к диагностической лапаротомии, особенно при проникающих ранениях.

• анальгетики (наркотические и ненаркотические) не назначают до постановки окончательного диагноза.

• исследование промывной жидкости при диагностическом перитонеальном лаваже (лапароцентез «шарящим» катетером): содержание эритроцитов в промывных водах, свыше 108/л или лейкоцитов свыше 5х105/л расценивается как положительный тест на гемоперитонеум. ДПЛ не указывает на глубину повреждения, в 1%-2% случаев возможны осложнения метода, требующих лапаротомии (уровень доказательства – 2); данный метод в основном предназначен для быстрого и эффективного определения гемоперитонеума и имеет ограниченные возможности для диагностики повреждений кишки и диафрагмы, и фактически бесполезен для диагностики повреждений забрюшинно расположенных органов. [3].

Инструментальные исследования:
Первичная хирургическая обработка с ревизией раны – основной и наиболее информативный метод диагностики при открытых травмах живота. Позволяет установить проникающий характер ранения, определить тактику ведения пациента. Наличие дефекта брюшины, как правило, является показанием к широкой срединной лапаротомии.

Вульнерография – контрастная рентгенография раневого канала. При проникающем ранении контрастное вещество попадает в брюшную полость, растекаясь между петлями кишечника и вызывая болевые ощущения. При непроникающем ранении контраст в виде озера скапливается в мягких тканях. Отрицательные данные вульнерографии не позволяют абсолютно исключить проникающий характер ранения. Тем не менее, становится известным общее направление и длина раневого канала, что облегчает выполнение первичной хирургической обработки (при наличии показаний).

Рентгенография брюшной полости с захватом диафрагмы – позволяет установить разрыв полого органа (свободный газ), жидкость в брюшной полости, переломы костей таза, позвоночника, повреждение диафрагмы. Свободный газ лучше всего выявляется при положении пострадавшего на левом боку и горизонтальном направлении рентгеновских лучей (латерографии). Свободная жидкость в брюшной полости выявляется в виде пристеночных лентовидных теней в латеральных каналах и расширении межпетлевых промежутков, особенно хорошо заметных на фоне пневматоза кишечника. Также признаками травмы являются: смещение газового пузыря желудка, измененное расположение кишечных петель, инородные тела. При переломах нижних ребер возможны повреждения печени, селезенки, почек.

Экскреторная урография – обязательна при нестабильной гемодинамике. Достаточно одного снимка через 5-10 мин после введения рентгеноконтрастного вещества. Контраст можно добавить к инфузируемым растворам. Если состояние больного позволяет, продолжают исследование, каждые 5 мин до полной визуализации почек, мочеточников и мочевого пузыря. При подозрении на сопутствующую черепно-мозговую травму экскреторную урографию следует отложить до проведения КТ головы, чтобы не исказить ее результаты.

Ангиография – для диагностики повреждений крупных сосудов. Исследование проводят также при подозрении на артериовенозный свищ или ложную аневризму артерий.

Лапароцентез «шарящим» катетером или диагностический перитонеальный лаваж – быстрый и эффективный метод. Позволяет обнаружить гемоперитонеум, содержимое полых органов, истекающих в брюшную полость при их повреждении (кишечное содержимое, желчь, моча). Для положительного результата этого теста достаточно получить 5-10 мл явной крови. В случае если жидкость не получена, в брюшную полость вводят 1 литр теплого физиологического раствора с последующим микроскопическим исследованием промывной жидкости (см. п.12.3). При использовании ДПЛ принятие тактического решения основывается на данных аспирации содержимого и микроскопическом анализе промывных вод (уровень доказательства – II) [5]. Противопоказан при резком вздутии живота, множественных послеоперационных рубцах передней брюшной стенки. При отсутствии опыта может привести к осложнениям (травме органов, сосудов) или ложному заключению.

Динамическое наблюдение (повторное УЗИ, либо КТ или ДПЛ) оправданно у гемодинамически стабильных пациентов с неопределенным результатом УЗИ (уровень доказательства – II) [5].

Источник

Травма органов брюшной полости у детей. Травма тонкой кишки

Общая информация

Краткое описание

Российская ассоциация детских хирургов
Российское общество хирургов

Клинические рекомендации
Травма органов брюшной полости у детей (S 36): S 36.4 – Травма тонкой кишки у детей

Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года)

Кодирование по МКБ 10
S 36.4-Травма тонкой кишки у детей

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация
Классификация разработанная А.Г. Пугачевым и Е.И. Финкельсоном [2], аналогична по своему строению классификациям при повреждениях других органов брюшной полости:
I степень.
А. Ушибы стенки полого органа с наличием различных по величине и числу гематом.
Б. Надрывы серозной оболочки и слоев мышечной оболочки без вскрытия просвета органа.
II степень. Рана, проникающая в просвет органа, единичная или множественная. Продольные разрывы брыжейки.
III степень. Полный циркулярный разрыв органа Разрыв или отрыв брыжейки.
IV степень. Размозжение полого органа.

Таблица 1. Шкала повреждений ДПК (ААST, 1990)

Степень	Тип травмы	Описание повреждения
I	Гематома Разрыв	Поражение части двенадцатиперстной кишки Не на всю глубину, без перфорации
II	Гематома Разрыв	Вовлекает больше одной части Менее 50% окружности
III	Разрыв	50-75% окружности второй части кишки 50-100% окружности первой, третьей, четвертой части кишки
IV	Разрыв	Более 75% окружности второй части кишки Вовлечение ампулы или дистальной части общего желчного протока
V	Разрыв	Массивный разрыв панкреатодуоденального комплекса Сосудистые нарушения. Деваскуляризация кишки

Комментарии: По данным литературы, частота повреждений ДПК 1 степени составляет 31%, 2 степени – 31%, 3 степени – 26%, 4 степени – 7%, 5 степени – 5% [10].

Таблица 2. Шкала повреждений тонкой кишки (ААST, 1990)

Степень	Тип травмы	Описание повреждения
I	Гематома Разрыв	Ушиб или гематома без явлений деваскуляризации Частичный разрыв без перфорации
II	Разрыв	Менее 50% окружности кишки
III	Разрыв	Более 50% окружности кишки без пересечения
IV	Разрыв	Пересечение тонкой кишки
V	Разрыв	Пересечение тонкой кишки с сегментарной потерей тканей Сосудистые нарушения. Деваскуляризация кишки

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Данные литературы свидетельствуют о следующей частоте повреждений различных отделов тонкой кишки: ДПК – 4,7%, тощая кишка – 63,8%, подвздошная кишка – 10,5% [2]. Следует отметить, что наиболее часто тонкая кишка повреждается вследствие прямого удара в живот – 68,5%, при этом частота травмы тощей кишки составляет 59%, подвздошной кишки – 5,7%, ДПК – 3,8%. В популяционных исследованиях установлено, что при закрытой травме живота частота разрывов тонкой кишки колеблется от 2,1% до 9,8% [5]. В другом популяционном исследовании показано, что из 103864 детей из 28 центров закрытая травма ДПК наблюдалась у 206 (0,2%), из которых только у 30 (14%) имелся полнослойный ее разрыв [6]. О редкости повреждений ДПК свидетельствует многоцентровое исследование: в среднем ежегодно в крупных хирургических госпиталях оперируются 0,67% пациентов с травмой ДПК, возраст которых составляет 8,35±3,9 лет и 60% составляют мальчики [7]. Исследование из Стокгольма (Швеция), где летальная травма у детей более низкая, чем в других высоко промышленных городах, показало следующие эпидемиологические особенности. Если летальность среди детей при травме в США составляет 18,3 на 100000 детей, то в Швеции – 6,4 на 100000 детей, что обусловлено низким процентом дорожно-транспортных происшествий. В крупном детском госпитале Стокгольма в течение 15 лет (1979-1993 гг.) наблюдалось только 203 ребенка с травмой органов брюшной полости. Повреждения ЖКТ наблюдались у 19(9,4%) детей, из которых разрыв ДПК диагностирован у 6 детей, разрыв тощей кишки – у 3 детей [8].

Диагностика

Диагностика
Комбинация физикального обследования, обзорной рентгенографии органов брюшной полости, контрастного рентгенологического исследования, КТ-исследования помогают в диагностике подозреваемого повреждения тонкой кишки.

Совокупная чувствительность наиболее чувствительных параметров при травме живота [11].

Сочетание переменных	Чувствительность, %
Клинический осмотр (болезненность при пальпации + изолированная травма живота)	88,4
Клинический осмотр (болезненность при пальпации + изолированная травма живота) + лабораторное обследование (амилаза)	99,0
Клинический осмотр (болезненность при пальпации + изолированная травма живота) + УЗИ (наличие свободной жидкости в сочетании с повреждением органов)	98,7
Клинический осмотр (болезненность при пальпации + изолированная травма живота) + лабораторное обследование (амилаза) + УЗИ (наличие свободной жидкости и повреждение органов)	99,7

Наиболее чувствительным показателем оказалась болезненность при пальпации (68.2%; ДИ 45.1 – 86.1); кроме того данный признак оказался высокоспецифичным (91.9%; ДИ 82.2 – 97.3 %). Наличие изолированной травмы живота также оказалось достаточно чувствительным признаком (63.6%). Помимо перитонита, наиболее специфичными показателями были вздутие живота, тахикардия, гипотония, контузия брюшной стенки и болезненность при пальпации. Специфичность всех клинических показателей оказалась выше 79%. Среди биохимических показателей повышенный уровень сывороточной амилазы обладает наибольшей чувствительностью. Высоким специфичным признаком было наличие гематурии (специфичность – 98%; 95% ДИ 91.3 – 99.7%). Прогностическая ценность положительного и отрицательного результата для свободной жидкости в брюшной полости составила 80 и 90.6% соответственно [11].

Клинические различия между гематомой и разрывом 12-перстной кишки приведены в таблице 3[6].
Таблица3

Характеристики	Гематома	Разрыв
Число пациентов	14	13
Возраст	5	9
Шкала тяжести ISS	10	25
Синдром «ремня безопасности» (n; %)	6 (100)	5 (71)
Боль в животе	10(71)	12 (92)
Шкала комы Глазго	15	15
Сочетанные повреждения: Поджелудочная железа Поясничные позвонки Всего	7(50) 1 (7) 11 (79)	3(23) 4 (31) 8 (62)
Амилаза сыворотки крови (Ед/мл)	678 (64)	332 (46)

Таблица 4

Параметр	Чувствительность	Специфичность	ПЦПР	ПЦОР
Повышение амилазы	90,9	11,3	26,7	77,8
Повышение АСТ	81,8	72,6	51,4	91,8
Повышение АЛТ	81,8	74,2	52,9	92,0
Снижение гематокрита	72,7	71,0	47,1	88,0
Лейкоцитоз	68,2	67,7	42,9	85,7

Если у пациентов в процессе клинических исследований появляется тахикардия, артериальная гипотензия, лейкоцитоз, повышение уровня сывороточной амилазы или развивается метаболический ацидоз возможно пропущено повреждение полого органа [3].

Возможные ошибки при КТ-исследовании. Нормальные КТ сканы при наличии разрыва тонкой кишки могут быть получены из-за того, что исследование проведено непосредственно после травмы, до значительного скопления крови или воздуха в брюшной полости. Поэтому, любой ребенок с абдоминальной травмой и отрицательным КТ сканом должен подвергаться повторному обследованию. Контрастное КТ-исследование ЖКТ с предварительным горизонтально сканирующим лучом является правильным в этой ситуации [14]. Таким образом, контрастное КТ-исследование является первоначальным методом диагностики у детей со стабильной гемодинамикой и подозрением на травму кишечника. КТ-исследование может быстро определить локализацию и протяженность повреждения органа, оценить количество крови в брюшной полости и установить другие интраабдоминальные повреждения. Диагностическая информация может быть полезной в определении тактики лечения пациентов с закрытой травмой кишечника. Диагностическая чувствительность и специфичность КТ-исследования при повреждениях кишечника и брыжейки составляет 88,3% и 99,4% соответственно [3]. Результаты многоцентрового исследования свидетельствуют о том, что при травме ДПК свободная жидкость при КТ-исследовании определяется в 100% случаев, а свободный воздух – в 52% случаев [7].

Сравнение КТ признаков гематомы и разрыва 12-перстной кишки у детей приведено в таблице 5 [6].
Таблица 5

Характеристики	Гематома (n=10)	Разрыв (n=9)
Свободный воздух	1 (10%)	2 (22%)
Свободная жидкость	8 (80%)	9 (100%)
Жидкость в забрюшинном пространстве	9 (90%)	9 (100%)
Изменения в кишечной стенке и брюшине	2 (20%)	4 (44%)
Утолщение стенки кишки	10 (100%)46	8 (89%)
Внутристеночная гематома	10 (100%)46	0
Воздух в забрюшинном пространстве	0	8 (89%)
Воздух или контраст в забрюшинном пространстве	0	9 (100%)

Лечение

Лечение

Оказание помощи на догоспитальном этапе

В соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия» (приказ МЗ РФ №562н от 31.10.2012 г.) дети с подозрением на травму тонкой кишки бригадой скорой медицинской помощи должны доставляться в медицинские организации, имеющие в своей структуре отделение анестезиологии-реанимации и обеспечивающие круглосуточное медицинское наблюдение и лечение детей. Медицинская помощь детям с травмой тонкой кишки должна быть специализированной и оказываться врачами-детскими хирургами. При подозрении или выявлении у ребенка травмы тонкой кишки врачи общей практики, скорой медицинской помощи, врачи-педиатры должны направить ребенка к врачу-детскому хирургу. Не следует стремиться к подтверждению диагноза на догоспитальном этапе. Предположение о наличии повреждения тонкой кишки у ребенка на основании анамнеза и первичной оценки симптомов на догоспитальном этапе является основанием для экстренного направления в детское хирургическое отделение.

Консервативное лечение

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Неоперативное лечение детей с повреждением ДПК возможно и безопасно в 40% случаев при дооперационной диагностике интрамуральных гематом, не вызывающих сужения просвета кишки [10,15]. Консервативное лечение включает назогастральную аспирацию и внутривенную инфузионную терапию и парентеральное питание.

Хирургическое лечение

(уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: Основными задачами хирургического лечения разрывов тонкой кишки являются остановка кровотечения и предупреждение инфицирования брюшной полости. Наиболее оптимальным доступом в брюшную полость является срединная лапаротомия. В связи с редкостью травмы ДПК у детей используется тактика хирургического лечения, описанная для взрослых пациентов. Рациональное лечение возможно с учетом класса повреждения ДПК. Необходимо тщательно осмотреть переднюю и заднюю поверхности ДПК от привратника до брыжеечных сосудов и далее. Так как ДПК и поджелудочная железа тесно связаны, их можно обследовать после мобилизации по Кохеру. При этом освобождение нисходящей части ДПК осуществляется путем рассечения париетальной брюшины по правому латеральному краю кишки. Это позволяет осмотреть переднюю и заднюю поверхности второй и третьей части ДПК, а также головку поджелудочной железы. Осмотр четвертой части ДПК возможно после пересечения связки Трейтца. Интрамуральные гематомы (класс I) характеризуются скоплением крови под серозной оболочкой кишки. При небольших гематомах с минимальным уменьшением просвета кишки рекомендуется ограничиться назогастральной интубацией. Большие гематомы, сдавливающие просвет кишки, требуют ее эвакуации. Для этого выполняют разрез серозной оболочки кишки вдоль ее латерального края, после чего гематома аспирируется. Важно при этом сохранить целостность нижележащих слоев стенки кишки. В случае сомнений целостности слизистой оболочки рекомендуется выполнить исследование с метиленовым синим, разведенным в физиологическом растворе и введенном через назогастральный зонд. Ограниченные разрывы ДПК с минимальным разрушением тканей можно ушить однорядным швом по направлению вдоль раны без постановки дренажных систем [16,15]. При обширных разрывах ДПК (класс III) с минимальным повреждением поджелудочной железы рекомендуется мобилизация соответствующего сегмента, его резекция и первичный анастомоз конец в конец с дополнительной назогастральной аспирацией [15]. В тех случаях, когда создание первичного анастомоза ДПК невозможно из-за значительного натяжения, рекомендуется операция выключения привратника и гастроеюноанастомоз [15,16]. Доступ к привратнику осуществляется изнутри через гастротомию вдоль большой кривизны желудка. Привратник зашивается нерассасывающимся швом, после чего формируется гастроеюностомия, при которой петля тощей кишки подшивается к гастротомии на большой кривизне желудка. Эта операция позволяет отвести желудочное содержимое от места ушивания разрыва ДПК. Таким образом, операция выключения привратника состоит из ушивания разрыва ДПК, гастротомии в антральном отделе желудка через которую привратник ушивается нерассасывающимся швом и формирования петлевой гастроеюностомии бок в бок. Просвет привратника восстанавливается у 94% пациентов через три недели независимо от характера шовного материала [15]. Показания к данной операции: задержка в диагнозе и лечении более 24 часов с момента травмы, разрыв более 75% окружности ДПК, значительные нарушения кровоснабжения ДПК, сочетанные повреждения головки поджелудочной железы или дистальной части общего желчного протока [15,6]. При разрывах IV класса может быть использована «дивертикуларизация» ДПК, которая включает следующие этапы: ушшивание разрывов ДПК, резекцию антрального отдела желудка с последующим гастроеюноанастомозом конец в бок, трубчатую дуоденостому и обширное дренирование [15,6]. Массивные разрывы и деваскуляризация второй части ДПК с отрывом фатеровой ампулы или дистальной части общего желчного протока (класс IV-V) в условиях нестабильной гемодинамики рекомендуется лечить методом поэтапной реконструкции (контроль повреждения). Используют три общепринятые стадии контроля повреждения: ограниченное вмешательство для прекращения кровотечения и контаминации, реанимацию и интенсивную терапию до восстановления нормального состояния сердечно-сосудистой системы, повторную операцию для окончательного восстановления после повреждений, поиск пропущенных повреждений [17]. При массивных повреждениях ДПК и головки поджелудочной железы с повреждением общего желчного протока рекомендуется панкреатодуоденальная резекция (операция Whipple). Данная операция выполняется очень редко, так как показаниями к ней являются наиболее тяжелые сочетанные повреждения ДПК и поджелудочной железы, при значительных нарушениях кровоснабжения, когда последующая реконструктивная операция невозможна [6]. Современные многоцентровые исследования, касающиеся результатов лечения повреждений ДПК показывают, что неоперативное лечение возможно у 30-40% детей, в основном, с I-II классом повреждения. Ушивание разрывов кишки одно-или двухрядным швом выполняется в 60-70% от всех случаев травмы ДПК, а резекция части кишки с последующей реконструкцией требуется у 30-40% детей. При этом частота реконструктивных операций, включая ушивание привратника с гастроеюноанастомозом, составляет не более 16%. Из 96 детей с травмой ДПК из 17 госпиталей США ни у одного не потребовалось выполнения панкреатодуоденальной резекции. Частота послеоперационных осложнений составляет 43% и она зависит от сроков госпитализации с момента травмы. Осложнения при госпитализации до 24 часов встречаются с частотой 29%, тогда как после 24 часов – 43%. В структуре всех послеоперационных осложнений илеус составляет 45%, раневая инфекция – 23%, травматический панкреатит – 17%, внутрибрюшные абсцессы – 9%, панкреатические и кишечные свищи – не более 5%. Летальность колеблется от 0 до 4% [10,7,6].
При повреждении тощей или подвздошной кишки рекомендуется их тщательный осмотр на всем протяжении для обнаружения полнослойных разрывов. Решение о резекции кишки или ее ушивании рекомендуется принять только после оценки локализации перфорационных отверстий и адекватности кровоснабжения соответствующих участков кишки [3]. Дальнейшая тактика лечения определяется классом повреждения тонкой кишки. При разрывах тонкой кишки диаметром менее 50% ее окружности проводится иссечение в пределах здоровых тканей и первичное ушивание одно- или двухрядным швом. При разрывах кишки более 50% ее окружности рекомендуется выполнить резекцию с последующим межкишечным анастомозом конец в конец. При полном пересечении кишки рекомендуется выполнить резекцию поврежденного участка и сформировать анастомоз конец в конец. Аналогичная тактика лечения рекомендуется и при IV классе повреждения тонкой кишки. При обширной травме тонкой кишки и брыжейки (V класс) следует выполнить резекцию пораженного участка с последующим формированием анастомоза. При разрывах подвздошной кишки с инфицированием брюшной полости тонкокишечным содержимым, особенно при задержке в диагнозе и операции, целесообразна резекция пораженной части и выведение илеостомы. В хирургии взрослых пациентов с травмой тонкой кишки наиболее частым методом лечения является ушивание дефекта с назоинтестинальной интубацией (36%.) Резекция тонкой кишки с последующим анастомозом выполняется у 25% пациентов, а резкция и формирование кишечной стомы – у 30% больных. Летальность при травме тонкой кишки у взрослых пациентов составляет 8,3% [18]

Медицинская реабилитация

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Задачами лечебной гимнастики в раннем послеоперационном периоде являются: профилактика осложнений (застойная пневмония, ателектаз, атония кишечника, тромбозы, эмболии и т. д.); улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы; улучшение психоэмоционального состояния больного; профилактика спаечного процесса; формирование эластичного, подвижного рубца. Лечебная гимнастика выполняется в исходных положениях лежа, полусидя и сидя. Применяются упражнения для всех суставов и мышечных групп, статические и динамические дыхательные упражнения; облегченные упражнения для мышц брюшного пресса; упражнения на диафрагмальное дыхание; повороты туловища в сторону; упражнения в ритмичном сокращении и расслаблении мышц промежности (профилактика застойных явлений в области малого таза).

Противопоказания: тяжелое состояние больного; продолженный перитонит; острая сердечно-сосудистая недостаточность.
В занятие включаются дыхательные упражнения статического и динамического характера, с последующим безболезненным откашливанием, упражнения для дистальных отделов конечностей; массаж грудной клетки по 3–5 мин (приемы поглаживания, растирание, легкая вибрация). Проводится 3—4 раза в день по 5—7 минут.

Профилактика

Профилактика – это действие или вмешательство, которое предупреждает травматическое событие или насильственный акт. Первичная профилактика – система социальных, воспитательных и медицинских мер, направленных на предотвращение травмы путем устранения причины и условий ее возникновения. Дорожно-транспортные происшествия являются наиболее частой причиной детского травматизма. Поэтому, меры профилактики должны быть направлены на ограничение скорости движения транспортных средств в местах скопления детей, на пешеходных переходах или наличии ребенка в машине. В очагах аварийной опасности рекомендуется устанавливать светофоры, дорожные знаки и видеокамеры, а в особых случаях пересматривать схемы движения автотранспорта. В качестве меры первичной профилактики рекомендуется активизировать работу по пропаганде безопасности движения, которые можно проводить в школах и детских садах через программы изучения правил дорожного движения. Низкий социально-экономический статус семьи нередко является фактором риска более частого падения детей с высоты, жестокого обращения с детьми, физического насилия, что требует дополнительного внимания со стороны надзорных органов. В качестве вторичной профилактики могут рассматриваться мероприятия минимизирующие повреждения, например, защита головы шлемом при езде на велосипеде или мотоцикле. Третичная профилактика предусматривает комплекс мероприятий по пресечению или ослаблению патологических процессов, возникающих в организме вследствие травмы.

Информация

Источники и литература

Информация

o Травма
o Тонкая кишка
o Дети
o Диагностика
o Лечение

Список сокращений

ДПК	–	Двенадцатиперстная кишка
ЖКТ	­	Желудочно-кишечный тракт
КТ	–	Компьютерная томография
УЗИ	–	Ультразвуковое исследование

– понятие этиологическое, подразумевает воздействие на организм различных факторов (агентов внешней среды) агрессии, вызывающих морфологические и функциональные повреждения тканей и органов
Повреждение – нарушение целостности морфологических структур организма на разных уровнях (молекулярном, клеточном, тканевом, системном), ведущее к дисфункции тканей, органов и системы органов и дисбалансу гомеостаза.
Тяжесть травмы – тяжесть вида агента внешней среды, характеризует степень тяжести этиологического фактора.
Тяжесть повреждения – отражает морфологическую характеристику всех имеющихся повреждений, т.е. результат взаимодействия морфологических структур организма с повреждающим агентом.
Тяжесть состояния – отражает функциональную характеристику всех имеющихся повреждений, т.е. индивидуальную реакцию организма на травму, и является динамичным показателем.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№ п/п	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1.	Выполнен комплекс необходимых диагностических исследований: осмотр ребенка, физикальное исследование, рентгенография органов брюшной полости, лабораторный анализ крови	4	D
2.	Проведена оценка гемодинамического статуса: измерение А/Д, исследована частота пульса, рассчитан индекс шока.	4	D
3.	Проведено УЗИ органов брюшной полости: установлен ориентировочный объем гемоперитонеума, характер повреждения тонкой кишки, наличие свободного газа	4	D
4.	При наличии стабильной гемодинамики и отсутствии продолжающегося внутрибрюшного кровотечения проведено КТ-исследование органов брюшной полости	4	D
5.	При отсутствии свободного газа в брюшной полости и признаков перитонита проведено консервативное лечение	4	D
6.	При установленном разрыве тонкой кишки по экстренным показаниям проведено хирургическое лечение	2	B
7.	Назначена профилактическая противоспаечная терапия	2	B
8.	Рекомендовано диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога и хирурга	4	D
9.	Проведена просветительская беседа с пациентами и родителями по профилактике детского травматизма.	4	D

Состав Рабочей группы

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

«Целевая аудитория данных клинических рекомендаций»
1. Детские хирурги (специальность «детская хирургия»)
2. Хирурги (специальность «хирургия»)
3. Преподаватели высших медицинских образовательных учреждений
4. Учащиеся медицинских вузов

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств (Oxford Centre for Evidence-based Medcine Levels of Evidence,2001)

Уровень	Терапия \ профилактика, этиология \ факторы риска	Прогноз	Диагноз	Дифференциальная диагностика \ частота симптомов
1а	Систематические обзоры при условии гомогенности входящих в рандомизированные клинические испытания	Систематиче-ские обзоры гомогенных инцептивных когортных исследований; алгоритмы принятия решений, апробирован-ные в различных популяциях	Систематическ-ие обзоры гомогенных диагностических исследований с уровнем доказательности 1b; алгоритмы принятия решений, апробированные в нескольких клинических центрах	Систематические обзоры гомогенных проспективных когортных исследований
1b	Отдельные рандомизированные клинические испытания с узким диапазоном значений доверительного интервала	Отдельные инцептивные когортные исследования при динамическом наблюдении за не менее, чем 80% пациентов; алгоритмы принятия решений, апробирован-ные в отдельных популяциях	Валидизирую-щие когортные исследования с хорошими референтными стандартами; алгоритмы принятия решений, апробированные в одном клиническом центре	Проспективные когортные исследования с невысоким процентом «потерь» для динамического наблюдения
1с	Принцип «все или никто»	Принцип «все или никто»	Абсолютные SpPin и SnNout	Серии клинических наблюдений, удовлетворяющ-их принципу «все или никто»
2а	Систематические обзоры гомогенных когортных исследований	Систематичес-кие обзоры, основанные на гомогенных ретроспектив-ных когортных исследованиях или обследовании нелеченных контрольных наблюдений в ходе рандомизиров-анных клинических испытаний	Систематическ-ие обзоры гомогенных диагностических исследований с уровнем доказательности 2b	Систематические обзоры гомогенных исследований уровня доказательности 2b
2b	Отдельные когортные исследования и рандомизированные клинические испытания неудовлетворитель-ного качества (например, основанные на динамическом наблюдении за менее чем 80% пациентов)	Ретроспектив-ные когортные исследования или динамические наблюдения за пациентами, не получавшими лечения в ходе рандомизиров-анных клинических испытаний; производные от имеющихся алгоритмов принятия решений или алгоритмы, испытанные на урезанных выборках	Эксплоративные когортные исследования с хорошими референтными стандартами; алгоритмы принятия решений, апробированные на ограниченной группе лиц	Ретроспективные когортные исследования или проспективные когортные исследования с высоким процентом «потерь» для динамического наблюдения
2с	Исследования, основанные на изучении «исходов», экологические исследования	Исследования, основанные на изучении «исходов»	Экологические исследования
3а	Систематические обзоры гомогенных исследований типа «случай-контроль»	Систематическ-ие обзоры гомогенных исследований уровня доказательности 3b	Систематические обзоры гомогенных исследований уровня доказательности 3b
3b	Отдельные исследования типа «случай-контроль»	Исследования без последовательн-ого использования референтных стандартов	Когортное исследование, основанное на ограниченном числе наблюдений
4	Серии наблюдений, когортные исследования и исследования типа «случай-контроль» неудовлетворитель-ного качества	Серии наблюдений или прогностическ-ие когортные исследования неудовлетвори-тельного качества	Исследования по принципу «случай-контроль»; использование неудовлетворит-ельных или не являющихся независимыми референтных величин	Серии клинических наблюдений или использование неудовлетворите-льных референтных величин
5	Мнения экспертов без четкого критического анализа и обоснования	Мнения экспертов без четкого критического анализа и обоснования	Мнения экспертов без четкого критического анализа и обоснования	Мнения экспертов без четкого критического анализа и обоснования

Примечания:
1. Под гомогенностью понимается однонаправленность и сходство выраженности изучаемых эффектов во всех исследованиях, вошедших в систематический обзор.
2. Принцип «все или никто» выполняется в тех случаях, когда без лечения погибают все пациенты, а на фоне лечения некоторые выживают или, наоборот, без изучаемого воздействия часть пациентов выживают, а на фоне этого воздействия погибают все.
3. Под «абсолютным SpPin» понимают результаты, свидетельствующие об очень высокой специфичности диагностического метода; под «абсолютным SnNout» понимают результаты, свидетельствующие об очень высокой его чувствительности.
4. Валидизирующее исследование направлено на оценку качества специфического диагностического теста на основании уже имеющихся сведений о принципиальной возможности его практического применения.
5. Эксплоративное исследование направлено на выявление значимых диагностических признаков и обоснование возможности практического применения теста как такового.

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности	Основание рекомендации
A	все проанализированные публикации удовлетворяют 1 уровню доказательности
B	проанализированные публикации удовлетворяют 2 или 3 уровням доказательности или являются экстраполяцией исследований 1 уровня (использованием результатов исследований, полученных в одних клинических ситуациях, в отношении других ситуаций, отличных от оригинальных)
C	проанализированные публикации соответствуют 4 уровню доказательности или являются результатом экстраполяции исследований 2-3 уровня
D	проанализированные публикации соответствуют 5 уровню доказательности, дают противоречивую и неубедительную информацию

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациента

Родителям хорошо известны наиболее частые виды повреждений у детей, такие как ссадины, царапины, ушибы, растяжения, которые не являются опасными для жизни. Менее частыми, но потенциально более опасными являются повреждения органов брюшной полости, когда ребенок сталкивается с внешними факторами, обладающими большой энергией. Этот тип повреждения связан с автодорожными происшествиями, ездой на велосипеде, мотоцикле, при падении с высоты или контактных видах спорта. Повреждения органов брюшной полости могут сопровождаться быстрой потерей крови, что требует их ранней диагностики и транспортировки в специализированное лечебно-диагностическое отделение. Родители должны знать, что у ребенка с абдоминальной травмой могут отмечаться следующие признаки: боль в животе, усиление боли в животе при пальпации, напряжение передней брюшной стенки, боль, иррадиирующая в левое или правое плечо, кровь в моче, тошнота и рвота, быстрый пульс и снижение кровяного давления. Наиболее опасными являются быстрый пульс и снижение кровяного давления, которые свидетельствуют о кровотечении в брюшную полость, что требует экстренной госпитализации ребенка в хирургический стационар. Если показатели гемодинамики не стабилизируются после переливания препаратов крови и жидкости, то ребенку показано хирургическое лечение. При стабильных показателях кровяного давления и пульса пациенту выполняется УЗИ и КТ исследование органов брюшной полости, от результатов которых будет зависеть тактика дальнейшего лечения ребенка.

Источник